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（一）首部

1.判決書字號：北京鐵路運輸法院（2014）京鐵民（商）初字第570號民事判決書。

2.案由：人身保險合同糾紛。

3.訴訟雙方
原告：陳某。
委托代理人：楊志崢、張繼恒，北京誦盈律師事務所律師。
被告：中美聯泰大都會人壽保險有限公司（以下簡稱中美公司），住所地：上海市黃浦區黃陂北路227號。
法定代表人：寧某，該公司董事長。
委托代理人：王遠，北京安杰律師事務所律師。
被告：中美聯泰大都會人壽保險有限公司北京分公司，住所地：北京市東城區東長安街1號。
負責人：王某，該分公司總經理。
委托代理人：吳某，該分公司理賠部高級經理。
委托代理人：王遠。

4.審級：一審。

5.審判機關和審判組織
審判機關：北京鐵路運輸法院。
獨任審判人員：審判員：于春華。

6.審結時間：2014年12月16日。

（二）訴辯主張

1.原告訴稱
原告陳某訴稱：2008年8月6日，原告之夫張某作為投保人，原告作為被保險人，與被告中美大都會人壽保險有限公司北京分公司（以下簡稱中美北分公司）簽訂保險合同。2014年4月24日，原告被宣武醫院臨床診斷為“卵巢交界惡性腫瘤”。依據保險合同《附加提前給付長期重大疾病保險（2006）》條款第三條、第十三條重大疾病之“惡性腫瘤”的釋義，原告所患疾病屬于保險責任范圍。故原告的請求符合法律規定，請求法院依法判令被告：（1）支付給原告重大疾病保險金100000元；（2）返還原告保險費677.8元（暫計2014年5月7日至2014年7月6日），實際計算至判決生效日。

2.被告辯稱
被告中美公司與中美北分公司共同辯稱：不同意原告的訴訟請求。原告所患腫瘤是良性的腫瘤，原告所患“右側卵巢黏液性交界性乳頭狀囊腺瘤”不屬于保險合同條款所列“惡性腫瘤”：（1）從原告治療的過程分析，醫院對原告疾病的診斷最終是“交界性腫瘤”。（2）原告第二次住院雖然所施手術名稱為“卵巢癌全面分期術”，但不能說明對原告的疾病診斷已經變更為“卵巢惡性腫瘤”。本次手術是為進一步確定腫瘤的良、惡性及分期，具有一定的預防性。（3）“交界性腫瘤”（也稱“交界惡性腫瘤”）并不是“惡性腫瘤”，這是兩種完全不同形態和程度的疾病。而交界性腫瘤既不是良性腫瘤，也不是惡性腫瘤，而是介于良、惡性之間的一類特別的、單獨的腫瘤分類。

（三）事實和證據
北京鐵路運輸法院經公開審理查明：第一，原告之夫張某作為投保人于2008年8月6日與被告中美北分公司簽訂了保險合同，生存保險金受益人為陳某，主險及附加險保險金額均為100000元。其中保險條款約定：“被保險人發生下列兩種情況之一時，經我們審核同意，我們將按本附加合同載明的保險金額給付重大疾病保險金：1.被保險人于本附加保險合同生效或復效90天后，被確診初次患有本附加保險合同所列的重大疾病（一種或多種）。……第十三條釋義 重大疾病：指符合下列定義的疾病（共28種）：（一）惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》惡性腫瘤范疇。”
第二，原告陳某于2014年1月22日至2014年1月26日在宣武醫院進行第一次住院治療，原告住院過程中接受手術治療，術后病理診斷處記載“考慮診斷：右側卵巢交界性黏液性乳頭狀囊腺瘤”。手術后，中國醫學科學院腫瘤醫院病理會診診斷為“（右卵巢）黏液性乳頭狀囊腺瘤，局部呈交界性改變”。北京協和醫院病理會診診斷為“病變符合卵巢漿黏液性囊腺瘤，局灶交界性（低級別）”。
第三，原告于2014年3月17日至2014年3月24日在宣武醫院進行第二次住院治療，在病歷首頁門（急）診診斷一欄記載為“卵巢交界惡性腫瘤”，在出院診斷主要診斷一欄記載為“右側卵巢黏液性交界性乳頭狀嚢腺瘤Ia期術后”。原告于2014年3月19日又做了名為“卵巢癌全面分期術”的手術，術后病理診斷處記載“右卵巢交界性腫瘤術后”。宣武醫院于2014年4月24日出具診斷證明書，扼要病情處載明“右側卵巢黏液性交界性乳頭狀嚢腺瘤Ia期術后”，臨床診斷記載“卵巢交界性惡性腫瘤”。
第四，被告中美北分公司與被告中美公司以不屬于保險范圍拒賠。
第五，本院于2014年12月1日去宣武醫院核實，婦科醫師周某稱：陳某所患腫瘤屬于卵巢上皮性腫瘤，卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。交界性腫瘤是一種低度惡性潛能腫瘤，臨床表現為生長緩慢、轉移率低、復發遲。交界性腫瘤主要采用手術治療，參照卵巢癌手術方法進行全面分期術或腫瘤細胞減滅術。陳某做的是卵巢癌全面分期術。陳某的診斷應是“右側卵巢黏液性交界性乳頭狀嚢腺瘤Ia期”，但計算機系統一敲“卵巢交界”就自動彈出的是“卵巢交界惡性腫瘤”。
第六，經本院查看世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》，根據（ICD-10）規定及指引，最終腫瘤學形態學編碼第 M8473/3條為“乳頭狀黏液性嚢腺瘤，交界惡性（C56）”，即乳頭狀黏液性嚢腺瘤與交界惡性被劃分在同一編碼形態，其二者屬于惡性腫瘤（C00-C77，C80）編碼范圍。
上述事實有下列證據證明：
（1）保險合同。
（2）新線零售交易歷史表。
（3）宣武醫院診斷證明書及病歷檔案。
（4）拒付通知書及理賠決定通知書。
（5）法院調查筆錄。

（四）判案理由
北京鐵路運輸法院經審理認為：張某與保險公司簽訂的保險合同是雙方當事人的真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，當事人應當依照保險合同的約定履行。
本案的爭議焦點為原告所患疾病是否屬于保險責任范圍，被告是否應當承擔相應保險責任。本院認為，“右側卵巢黏液性交界性乳頭狀嚢腺瘤”是否屬于保險責任范圍是本案的關鍵，“交界性”是本案的關鍵詞。
第一，依據世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》以及（ICD-O）腫瘤學形態學編碼第M8473/3條顯示，“乳頭狀黏液性嚢腺瘤”與“交界惡性”被劃分在同一條目，從分類上已經將其視為偏惡性。第二，“乳頭狀黏液性嚢腺瘤，交界惡性（C56）”與第二章C56“卵巢惡性腫瘤”相對應，進一步明確了該疾病“惡性”的性質。第三，交界性腫瘤是一種低度惡性潛能的腫瘤，具有一定的生長性、轉移性、復發性，治療這種疾病的方法也主要是參照卵巢癌（惡性腫瘤）手術方法進行全面分期術或腫瘤細胞減滅術的手術治療方法。也符合保險條款惡性腫瘤定義中表述的增長、擴散、轉移的特征。第四，在宣武醫院采用的電腦系統分類中也將卵巢交界性腫瘤劃為“卵巢交界性惡性腫瘤”。
另，據附加提前給付長期重大疾病保險（2006）條款第十三條釋義，重大疾病為“符合下列定義的疾病（共28種）：（一）惡性腫瘤：指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內：（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；（3）相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何某金氏病；（4）皮膚癌；（5）TNM分期為T1NOMO期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤”。該保險條款是采取一般定義加排除的方式對惡性腫瘤進行釋義，釋義中沒有明確交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，在排除的疾病中也沒有列明交界性腫瘤。
雖然本案涉及的保險條款中“惡性腫瘤”屬于醫學專業術語，但從原告所患疾病治療及診斷的過程、世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》的規定情況、保險條款的規定情況分析，本案涉及的“交界惡性”與“惡性”極易產生歧義，不就該差別進行明確揭示將對投保人進行普遍性誤導，被告保險公司應當就上述差別進行揭示，使投保方對該項內容有全面了解，且不致產生理解歧義，否則，就會發生雙方當事人權利、義務不對等，合同顯失公平。本案原告所患疾病符合保險條款一般定義的惡性腫瘤的多項特征，從名稱與內容都極易產生歧義，被告保險公司在保險條款“一般釋義”與“排除范圍”中均未就二者的差別進行揭示。依據《保險法》第三十條———“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”，本院依法認定，被保險人陳某所患疾病應屬于保險條款中“惡性腫瘤”的范疇，屬于保險合同約定的重大疾病，被告應當給付原告長期重大疾病保險金10萬元。

（五）定案結論
北京鐵路運輸法院依照《中華人民共和國保險法（2009年修訂）》第二條、第十條、第二十三條、第三十條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（一）》第三條之規定，判決如下：
（1）被告中美聯泰大都會人壽保險有限公司、被告中美聯泰大都會人壽保險有限公司北京分公司于本判決生效之日起十日內連帶給付原告陳某保險金十萬元。
（2）駁回原告陳某的其他訴訟請求。
案件受理費一千一百五十七元，由原告陳某負擔八元（已交納），由被告中美聯泰大都會人壽保險有限公司、被告中美聯泰大都會人壽保險有限公司北京分公司連帶負擔一千一百四十九元（于本判決生效之日起七日內向本院交納）。

（六）解說
因保險合同的特殊性，疑義利益解釋原則（又稱不利解釋原則）在審理保險糾紛案件中意義重大。《合同法》第四十一條確立了通常理解和不利于提供格式條款一方解釋的原則。《保險法》第三十條規定了通常理解與有利于被保險人和受益人的解釋的原則。上述規定是保險合同疑義利益解釋原則在法律上的體現，但關于對專業術語是否適用疑義利益解釋原則存在較大爭議。
最高人民法院為進一步統一司法實踐，在《保險法》司法解釋（二）第十七條規定，保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。本解釋將保險術語、非保險術語進行區別對待，對于保險術語考慮到保險人的保險專業優勢并未對其排除疑義利益解釋原則的適用；對于非保險術語以是否作出了符合專業意義解釋這個標準來衡量是否適用疑義利益解釋原則。如果保險條款作出了解釋并且該解釋達到專業含義解釋的，則不適用疑義利益解釋原則；如果所作的解釋不符合專業上理解的，則仍然可以適用疑義利益解釋原則。該條解釋針對一些保險條款對術語解釋極為隨意，甚至明確排除術語的專業含義的情形進行了較好的規制，具有進步意義。但是，該條解釋并未明確認定保險條款解釋符合專業意義的標準，即沒有明確涉專業術語的保險條款形式和內容如何進行規定才算是達到了專業意義標準，也未明確專業術語在專業解釋也存在歧義時如何進行認定等問題。
該條解釋在適用于以下情形時仍顯得“底氣”不足：
第一，涉專業術語格式保險條款對專業術語進行了符合專業意義的定義解釋，但該定義同時也符合其相近術語的特征。如本案中，“惡性腫瘤”與“交界惡性腫瘤”，交界性惡性腫瘤是一種低度惡性潛能的腫瘤，具有一定的生長性、轉移性、復發性，符合保險條款惡性腫瘤定義中表述的增長、擴散、轉移的特征。
第二，涉專業術語格式保險條款不對專業術語進行一般意義的定義解釋，而是援引相關性專業文件對其進行界定。如“嚴重Ⅲ度燒傷”指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
第三，涉常用專業術語格式保險條款未對常用專業術語進行具體定義解釋，而是直接援引專業含義概括釋明。如“暴雨”是指氣象學意義上的暴雨。
上述情形下不能認定保險條款中沒有作出專業意義解釋，但如果據此就認定保險人作出了專業意義解釋而排除疑義利益解釋原則的適用很顯然又不公平。保險人作為專門保險機構利用其專業上的優勢可以通過編制復雜的保險條款等手段達到規避不利解釋的目的，很少有被保險人能了解專業術語涉及的書籍、知識，更別提讓被保險人區分相近專業術語的差別了。如果上述情形下不適用疑義利益解釋原則，亦不能體現保險合同作為附和合同體現的保護弱者的立法精神。
《保險法》司法解釋（二）第十七條的理論基礎實際上是對專業術語的“通常理解”如何把握的問題，認為《保險法》第三十條規定的“通常理解”應當是理性被保險人的理解。專業術語有專業上的獨立科學含義，在保險條款對其作出了專業上解釋的情況下，應當認為該解釋符合了理性被保險人的通常理解，從而避免疑義利益解釋原則的適用。為更好發揮該司法解釋的作用，在實踐中避免產生糾紛，筆者認為，應依據保險條款對專業術語進行解釋的形式、內容等情況，就對該類專業術語是否適用疑義利益解釋原則進行認定，應當明確以下適用規則：
第一，針對常用專業術語，因公眾在日常生活中也經常使用并且公眾對這類術語形成了較為通行的認識，對該類術語涉及的條款的保障功能具有合理的期待，故保險條款對其科學專業意義要進行明確載明，并且注明該類術語并非指公眾通常認為的含義。如暴風專指17.2米/秒以上（相當于風力表8級以上）的風力，并非指通常意義很大的風。如未對其進行揭示，產生兩種合理解釋時，仍應當適用疑義利益解釋原則。
第二，針對非常用專業術語，由于公眾在日常生活中不經常使用，不存在通行的認知，在訂立保險合同時針對該條款所代表的保障功能并不具有明確且合理的利益期待，則不應苛責保險人對該類術語與通常意義進行區分。但未避免引起爭議，該類保險條款專業解釋進行明確載明，或者可以援引專業文件，但一定要載明清晰，不存在歧義。
第三，專業術語保險條款所作的專業解釋要有確定性，不能存在歧義，對極易產生歧義的術語應當采取排除等方式列明。雖然保險條款對專業術語也作了專業上的解釋，但如果該解釋涉及的專業術語表面文義與實質含義有較大差別、不就該差別予以揭示將對投保人構成普遍性誤導的，保險人應就上述差別進行揭示。保險人未進行揭示且產生了兩種以上合理解釋的，仍應當適用疑義利益解釋原則。保險人應當通過制定排除條款等方式將歧義進行排除。
本案中，“惡性腫瘤”與“交界惡性腫瘤”雖然屬于專業術語且屬于非常用專業術語，保險公司保險條款也對“惡性腫瘤”進行了專業上的解釋，但“惡性腫瘤”與“交界性惡性腫瘤”在名稱與專業定義上都極其相似，“交界惡性”與“惡性”極易產生歧義，保險條款又未對二者的差別采取排除等方式進行區分，其所作的解釋不具有確定性。此種情形下，仍應當適用疑義利益解釋原則，作出有利于投保人、被保險人的解釋。本案判決結果符合《保險法》的立法本意，判決后原、被告雙方均未提起上訴，取得了良好的社會效果。
（北京鐵路運輸法院　于春華　韓武）